Schaakclub Zeist
Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel: Achternaam:
Adres:
Postcode: Woonplaats :
Geboortedatum:
Telefoonnummer (vast en mobiel):
E-mailadres:
Ondergetekende (indien minderjarig de ouder of voogd),
Indien minderjarig de naam van de ouder of voogd:
geeft hierbij te kennen met ingang van onderstaande datum toe te willen treden tot de vereniging Schaakclub Zeist als (aankruisen wat van toepassing is):
□ Hoofdlid;
□ dubbellid (u bent hoofdlid van een andere vereniging),
tegen betaling van de daarvoor verschuldigde contributie.
Hij/zij stemt in met gebruik en doorgave van de persoonsgegevens zoals beschreven in het privacy statement van de Vereniging (ter inzage op de website):
□ ja
□ nee
Hij/zij stemt in met gebruik van beeldmateriaal ten behoeve van de website van de Vereniging:
□ ja
□ nee
(Plaats/datum) (Handtekening)